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ADHESION 2010
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Télécharger
le bulletin
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Pour adhérer au S.N.I.A., syndicat professionnel représentatif des Infirmiers (ères) Anesthésistes :
imprimer , compléter et renvoyer ce bulletin d’adhésion, accompagné des pièces suivantes (si il s’agit d’une première adhésion) :
· 1 Photo d’identité
· Photocopie de votre diplôme d’état d’infirmier ;
· Photocopie de votre diplôme d’état d’infirmier anesthésiste , ou certificat d’aptitude aux fonctions d’infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation, ou certificat d’aptitude aux fonctions d’aide-anesthésiste ou certificat de scolarité.
M. / Mme. / Mlle. Nom : .....................................................................
Nom de jeune fille : ..................................................
Prénom : ................................................................
Date de naissance : ................................................
Adresse : .........................................................................................................
Code postal : .............. Ville : ............................
Année de naissance : ............................
E-mail : .......................................................................... merci d’écrire très lisiblement
Acceptez-vous de recevoir des mails d’infos du S.N.I.A. : Oui / Non
Ancien adhérent : Oui / Non
Année du Diplôme d’Etat d’Infirmier : .........................................
Année du Diplôme d’Etat d’Infirmier Anesthésiste : .....................
Écoles suivie pour la spécialisation (Nom et Ville): .......................................
Lieu d’exercice (CHU, CHG, clinique, Autre) : ..............................................
Nom et ville : .............................................................................................
Statut : Public Privé (précisez la convention collective ) : .................................
Qualité : IA Cadre Cadre Sup. Etudiant IA Retraité
Date et signature :
Je joins mon règlement : IADE : 99 € - Etudiant IADE (joindre un justificatif) 33 € - Retraité 30 €
Règlement par chèque (net de tous frais) à l’ordre du S.N.I.A.
Cette cotisation donne droit à une réduction d’impôts égale à 66% du montant (soit un coût réel de 33,66€ pour les IADE) – (Loi de finance 2001, art. 77 du code général des impôts).
Adresse à laquelle vous devez envoyer ce formulaire, les pièces justificatives demandées
et le règlement :
S.N.I.A. – 157 Rue Legendre – 75017 Paris
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Adhésion
